异议申请人：_________________，男，__________族，__________年__________月__________日出生，住__________市__________路__________号(具体至门牌号)。联系电话__________。
本人因__________年__________月__________日收到贵院送达起诉书副本的(20__________)武侯__________字第__________号__________诉我，__________纠纷一案，现提出管辖权异议，理由如下：_________________依据《民事诉讼法》第__________条规定，我的住所地在__________，不属贵院辖区。鉴于上述事实和理由，我认为贵院对本案没有管辖权，我特依《民事诉讼法》第三十的规定，提出管辖权异议，请依法裁定将本案移送有管辖权的人民审理，是为公允。
此致
成都市武侯区人民
异议人：_________________(签名或盖章)
__________年__________月__________日