西安市派出所：
本人因需开具户籍注销证明。由于本人长期居住在外省（市），平时工作繁忙，不能亲自回西安办理相关手续，特委托作为我的合法代理人全权代表我到派出所开具户籍注销证明。
对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的.法律责任。
委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签名:
20xx年X月X日